ColourPlanet

Při prvním pohledu se zdá, že podstatné změny v prevenci infekce HIV nenastaly. Stále jsou známy jen tři možné způsoby přenosu – uplatňuje se zejména přenos sexuální cestou, který představuje v ČR 86% všech přenosů HIV. Téměř dvojnásobně častější je přenos homosexuální (56%) než heterosexuální (30%), přičemž u heterosexuálních přenosů je dvojnásobně vyšší podíl žen. Na vyšším záchytu u žen se zřejmě podílí i povinné testování gravidních. S tímto povinným testováním pak může souviset i skutečnost, že nejčastěji jsou u žen zachyceny HIV infekce v mladé věkové skupině 20-24 let. Podobně jako v jiných evropských zemích představují heterosexuální muži relativně častou skupinu tzv. pozdních HIV diagnóz, tedy ti, jejichž infekce bývá poměrně často zjišťována až v pokročilém stádiu, kdy jsou přítomny i klinické příznaky.

Další možnost HIV nákazy představuje přenos krví. Po zavedení povinného testování u dárců krve, tkání a orgánů se v civilizovaných zemích prakticky redukoval na přenos mezi injekčními uživateli drog. Ten nadále zůstává v ČR velmi nízký (5-7%). Pro vysvětlení uvedeného rozmezí: dvě procenta představují muži s homosexuálními styky, kteří si zároveň injikovali drogy, a u nichž je tedy obtížně rozhodnout o způsobu přenosu. Podle nedávných zpráv však způsob přenosu HIV nesterilními zdravotními pomůckami je relativně častý v afrických zemích (až pětina všech nových infekcí). I v České republice jsou dokumentovány dva nosokomiální přenosy HIV. K oběma však došlo v jiné zemi s nižšími hygienickými standardy. Přenos HIV při krvavém poranění (jehlou, rvačka, ošetření apod.) lze považovat za extrémně vzácný.

Konečně třetí možností zůstává vertikální přenos - z nakažené matky na dítě. Největší riziko představuje období porodu, který je ke snížení rizika veden císařským řezem. Riziko ale existuje i během vlastní gravidity, a nejmenší (ale přece jen reálné) je při kojení. Včasné zjištění  infekce HIV během gravidity umožní ženě se rozhodnout o ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů. To však není příliš časté, protože je logické, že pokud žena o dítě stojí, tak ho stejně při současném stavu vědeckého poznání bude rodit jako HIV pozitivní. Informace o stavu HIV především umožní včasné nasazení profylaktické léčby, tedy ať již kombinované (nejčastěji volba dvou protiretrovirových léků) nebo monoterapie, přičemž je třeba volit jeden ze dvou léků, které procházejí placentární bariérou (azidothymidin nebo nevirapin). Správná profylaxe vertikálního přenosu pak sníží riziko přenosu HIV v našich podmínkách z 25% na 5% (toto číslo se stále snižuje, což souvisí i s monitorováním virové nálože). Vertikální přenos se v ČR podílel na méně než jednom procentu nákaz HIV (čtyři případy).

Podobně jako existuje malé riziko přenosu HIV při transfuzi, pokud by se dárce nakazil krátce před darováním a nebyly ještě vytvořeny testem prokazované HIV protilátky (a antigen p24), tak existuje i nízké riziko vertikálního přenosu, kdyby došlo během těhotenství k nákaze ženy od jejího partnera (který obvykle testován není).

Míra sexuálního rizika závisí na zvolené sexuální praktice. Nejrizikovější je nechráněná anální soulož, velmi vysoké riziko je při nechráněné vaginální souloži a zvýšené riziko je při ejakulaci do úst během orálního sexu. Orální sex bez ejakulace do úst pak představuje velmi nízké riziko a je řazen mezi tzv. bezpečnější sex. To, zda k přenosu dojde, pak ovlivňují i další faktory, zejména přítomnost jiné sexuální infekce a virová nálož nakaženého. Proto lze nalézt údaje pro rizika přenosu při jednom nechráněném vaginálním koitu s HIV pozitivní osobou variující od 0,05 až do 30%.

Kromě tzv. terapeutického optimismu (tedy zmírnění obav z HIV nákazy v důsledku současných terapeutických možností) a následnému odklonu od bezpečnějšího sexu právě narůstající epidemie syfilidy v komunitě mužů majících sex s muži se zřejmě výrazně podílí na nárůstu HIV infekce v této komunitě. Proto zůstává otázkou přehodnocení dosavadní strategie bezpečnějšího sexu, protože současná neposkytuje ochranu před přenosem syfilidy (navíc orální lokalizace je obtížněji rozeznatelná).

Do subjektivního hodnocení rizik významně vstupují iracionální faktory, kdy jedinec považuje mnohdy za rizikovější chráněný styk nebo dokonce petting s prostitutkou než nechráněný s partnerkou, kterou „dobře“ zná. Stejně tak bývají přeceňována jiná, spíše hypotetická rizika. Připomínám oblíbený hoax o riziku píchnutí se o jehlu v kině či autobusu. Přeceňování malých rizik pak vede k setření významu stratifikace rizik a snadnějšímu podstoupení vyšších nebezpečí.

V Evropě není podle UNAIDS generalizovaná epidemie, ale v některých komunitách se setkáváme s tzv. koncentrovanou epidemií (týká se to mužů majících sex s muži, migrantů a v některých zemích injekčních uživatelů drog a komerčních sexuálních pracovnic/pracovníků). Infekce HIV se šíří spíše jádrově než nahodile. Tato skutečnost vytváří problém pro prevenci, která by měla být cílená na vulnerabilní skupiny. Ty však tvoří i jedinci, kteří jsou obtížně oslovitelní, a navíc toto cílené působení je spojeno s rizikem zvýšené stigmatizace příslušníků těchto vulnerabilních skupin. Například sdružení Ukrajinců se staví odmítavě k HIV prevenci s tím, že riziko je pro ně stejné jako pro kohokoli jiného (i když statistická data hovoří jinak a migranti mívají i obtížnější přístup k informacím obecně). Samozřejmě ještě obtížnější je situace osob, které patří do více vulnerabilních skupin (například migrantka z východní Evropy, která poskytuje sexuální služby a ke zvládání své sociální situace si občas píchá injekčně drogu). Proto je nadále třeba věnovat pozornost lidským právům, aby služby byly sice cílené, ale zároveň nevedly ke společenské ostrakizaci ohrožených. Těmto skupinám, stejně jako negativním partnerům HIV pozitivních osob, je vhodné doporučovat opakované HIV testování. CDC doporučuje mužům majícím sex s muži, aby se nechali jednou ročně testovat na HIV, i když neporušli zásady bezpečnějšího sexu.

V Evropě je obecně široce dostupná protivirová léčba. Výjimku představují v řadě zemí ilegální migranti a nižší dostupnost je i přes mezinárodní pomoc v některých zemích východní Evropy. Hlavní příčinou AIDS jsou tzv. pozdní diagnózy, tedy zjištění infekce HIV až u osob s vyjádřenými příznaky onemocnění. V ČR podle evropského CDC 20-25% neví o své HIV diagnóze. Ve východní Evropě to je až dvojnásobek nebo trojnásobek, ale právě příslušníci některých vulnerabilních skupin (MSM, migranti) jsou mezi pozdními diagnózami v těchto zemích zastoupeni ještě více. Naopak v západní Evropě je méně pozdních diagnóz mezi muži majícími sex s muži a injekčními uživateli drog.

Významné je také zachycení akutních HIV infekcí, tedy období asi měsíc po nákaze. Tehdy dochází k masivnímu nárůstu virové nálože a je vysoký potenciál přenosu HIV na další osoby. Akutní infekce HIV více přispívá k přenosu v zemích s nižší epidemií – až 50% přenosů. V zemích s vysokou prevalenci se akutní HIV často „vybije“ při jádrovém šíření na již pozitivních a podílí se tak jen na 10-20% nových přenosů. Statistický model ze Švýcarska uvádí, že k zastavení nárůstu nových případů v gay komunitě by stačilo „pouhé“ tříměsíční soustavné používání kondomů. Na šíření v období akutní HIV infekce se významně podílí i tzv. negativní sérosorting, tedy nechráněný sex s osobou, jejíž poslední HIV test byl rovněž negativní (mezitím však již při jiném negativním sérosortingu mohlo u jednoho z nich dojít k čerstvé nákaze).

Kontroverzní je doporučení švýcarské Národní komise AIDS, která na základě studie Vernazzy a kol. doporučila považovat HIV pozitivní osoby s opakovaně neměřitelnou hodnotou virové nálože za neinfekční při vaginálním sexu, pokud nikdo z páru nemá jinou sexuálně přenosnou nemoc. Jako pozitivní je hodnoceno snížení možné kriminalizace HIV pozitivních, které představuje jednu z hlavních překážek preventivních snah. Na druhou stranu toto prohlášení vedlo k bagatelizaci rizik u osob s neměřitelnou virovou náloží i při jiných situacích (například při análním sexu, při možné přítomnosti jiné sexuálně přenosné choroby).

Tématem, který dělí západní a východní Evropu jako dříve železná opona, je dostupnost postexpoziční profylaxe po ojedinělém sexuálním riziku. Zatímco všechny západoevropské země tuto profylaxi poskytují ze zdravotního pojištění, tak ve všech východoevropských zemích je dostupná jen za úhradu (cca 700-1000 eur) a někdy je zcela nedostupná. Spočívá v čtyř- až šestitýdenním podání protivirových léků nejlépe do 24 hodin (nejpozději do 72 hodin) od rizika. Nevýhodu jsou relativně časté vedlejší účinky, ne zcela spolehlivý efekt (zejména při pozdějším podání) a pak také potřeba potvrdit negativitu HIV testem ještě po šesti měsících, protože imunologické reakce mohou být léčbou alterovány. Dostupnost postexpoziční profylaxe je u nás vázána tzv. AIDS centra (ale i mimo pracovní dobu), ale obdobně i v jiných zemích je obvykle jen několik míst, která ji poskytují.

Preexpoziční profylaxe spočívá v podávání, někdy i opakovaném, protivirových léků před sexuálním rizikem. Obvykle se využívá Truvada (tenofovir a emtricitabine). Uplatňuje se spíše v těch zemích, kde žena může jen obtížně po svém manželovi vyžadovat kondom, i když on ví o své HIV pozitivitě. Alternativou je ženský kondom, i když i ten partner obvykle snadno rozezná. Další možností byly popsány v rámci kombinovaných užití Truvady při některých sex party na západním pobřeží USA, kdy návštěvníci užijí současně i drogy (většinou crystal meth), relaxačně Viagru a nejsou schopni zaručit dodržování zásad bezpečnějšího sexu (nebo ho ani neplánují).

Potvrzen byl příznivý efekt cirkumcize na snížení rizika  přenosu HIV na muže. Většina těchto studií však pochází z tropických zemích, kde může být obtížnější dodržení hygieny. Cirkumcize však nesnižuje riziko HIV na jejich partnerky, pokud u muže k nákaze došlo. Dalším rizikem je nákaza HIV anebo jiná infekce při nesterilním provedení obřízky a následné vyšší riziko pro nákazu HIV. U mužů s čerstvě provedenou cirkumcizí byl rovněž popsán příklon k více rizikovému chování, které předchozí preventivní efekt minimalizovalo. Žádná ze studií nepotvrdila příznivý efekt cirkumcize u homosexuálních mužů a výsledky jsou spíše nejednoznačné v zemích mírného pásma.

Novým termínem je tzv. komplexní prevence, která má zahrnovat začlenění biologických prvků do behaviorální medicíny. Sem patří sledování virové nálože u HIV pozitivních osob (které může příznivě působit i přes zvýšení kvality života a větší psychické pohody) a léčba sexuálně přenosných infekcí u obou partnerů. Poměrně nedávno se objevilo několik žádostí dobře informovaných HIV negativních partnerů HIV pozitivních osob o vyšetření syfilidy a dalších pohlavně přenosných nákaz, aby se snížilo riziko přenosu při selhání bezpečnějšího sexu. Bohužel souběžná infekce herpes genitálií zvyšuje riziko přenosu HIV i v klidovém stádiu (i když pochopitelně méně než během exacerbace). HIV pozitivní gayové mají i vyšší riziko nakazit se virem hepatitidy C (10 % jich je nakažených), kromě vyšší biologické náchylnosti mohou hrát roli i některé sexuální praktiky – fisting. Jeden HIV pozitivní klient nikdy při aktivní roli během análního sexu neejakuluje do partnera, aby snížil riziko v případě selhání kondomu. Pozornost se věnuje nadále vývoji mikrobicidů (včetně rektálních) a vakcín. Pro přenos ostatních sexuálně přenosných infekcí mezi HIV pozitivními má význam i tzv. pozitivní sérosorting, tedy nechráněný sex s rovněž pozitivní osobou. Ten je příčinou výraznějšího rozšíření jinak vzácné lymfogranuloma venereum v západoevropských MSM komunitách, přičemž 70 % takto postižených jsou zároveň i HIV pozitivní.

Přitom prevence pro HIV pozitivní je stále zdrojem etickým potíží a dilemat pro terapeuta i pacienty. Oba vědí, že je (obvykle) nesmyslné předpokládat celoživotní pohlavní abstinenci, ale oba se tváří, jako by to tak mělo být. HIV pozitivní mohou mít častěji sexuální dysfunkce (z důvodů biologických i psychologických) a jejich léčba může podstatně zlepšit dodržování zásad bezpečnějšího sexu. Existuje větší potřeba studia sexuálního a reprodukčního života HIV pozitivních osob.

Výzkumy v západní Evropě ukazují, že bez ohledu na stav HIV má přibližně třetina mužů majících sex s muži alespoň jednou během roku rizikový sex. U nás bohužel je to v této komunitě podstatně více (o HIV pozitivních vzhledem k jejich menšímu zastoupení však nemáme relevantní data). Je třeba smířit se s tím, že snaha o dosažení bezpečnějšího sexu jako trvalého vzorce chování není většinou příliš úspěšná, zejména pokud není vnímán pozitivně, ale jako omezení. Nejčastější příčinou nedodržení bezpečnějšího sexu bývá stálý partnerský vztah a zamilování, aniž by došlo ke spolehlivému předchozímu ověření HIV negativity obou partnerů. Častěji se objevuje mírné, nedostatečné snižování rizik (krátká nebo přerušovaná soulož). Velmi častou příčinou je i vysoké, obtížně kontrolovatelné sexuální vzrušení a při náhodném sexu iracionální představy o partnerovi, které takovou erotickou fascinaci a prožitek zákonitě doprovází. Samozřejmě tradiční příčinou selhání bezpečnějšího sexu je požití alkoholu a drog, i když je reálně méně časté než lidé očekávají (zřejmě proto, že aby si sex mohli užít, tak nemohou zkonzumovat drog zase tolik).

MUDr. Ivo Procházka, CSc

Sexuologický ústav 1.LF UK a VFN Praha

Česká společnost AIDS pomoc

Děkujeme za podporu Ministerstvu zdravotnictví ČR.